Symtom

 Tidig lokaliserad borrelios

 Erythema migrans(EM)

EM är den tidigaste formen av lolal borrelios, och uppstår hos drygt 75% av dem som infekteras. Den blir synlig inom några dagar, upp till ett par veckor, efter sticket och försvinner ofta inom några veckor men kan också kvarstå t.o.m. under ett par månader eller ännu längre. EM sprids centrifugalt från stickstället och är formad som en ring, en fläck eller en måltavla. Andra lokala lätta symtom, såsom klåda, lymfadenit eller ömhet, uppkommer hos c:a 50%. Mer sällan ses ospecifika allmänsymtom, t.ex. trötthet, led- och muskelsmärtor eller förhöjd kroppstemperatur.

Om man ännu en vecka efter ett fästingstick ser ett utslag med mer än 5 cm diameter vid stickstället skall det anses vara ett behandlingskrävande EM. Det skall inte förväxlas med den rodnade fläck som ofta förekommer på grund av vävnadsirritation, har liten diameter och försvinner inom några dagar. Också erytem med mindre diameter än 5 cm anses vara ett EM om det uppstår på stickstället efter en symtomfri intervall och växer. EM är den enda form av borrelios som diagnostiseras enbart kliniskt, och skall behandlas utan några bekräftande tilläggsundersök­ningar. Antikroppsbestämningar görs inte.

Infektionen sprids mycket ofta redan i tidigt skede, Redan i EM-stadiet har man med bakterieodling och PCR funnit borrelia i blodet hos 40-50% av patienterna.

EM kan vara multipla, vilket oftare ses hos barn än hos vuxna. Det anses då vara en form av disseminerad borrelios. Hos upp till en fjärdedel av barn med multipelt EM har man funnit lätt lymfocytär pleocytos i likvor.

Man bör minnas att EM kan saknas vid infektion, antingen skenbart (stick på svårupptäckt ställe, i hudveck m.m.), eller ibland helt och hållet.

Differentialdiagnostiska möjligheter är insektstick eller –bett, andra hudinfektioner, erythema anulare och allergiska eller toxiska reaktioner.

Hudlymfocytom (Lymphocytoma benignum cutis)

Lymfocytom är en sällsyntare (mindre än 10%) form av borrelios. Det uppstår senare i förloppet än EM i form av en mjuk, oöm, blå- eller rödaktig svullnad. (Det kan ses på stickstället eller i dess närhet (räknas i så fall som spridd infektion) i mjuk vävnad, t.ex. i örsnibb, bröstvårta eller skrotum.  Lymfocytom ses ungefär 3 gånger oftare hos barn än hos vuxna. Borrelia-antikroppar finns alltid. I oklara fall behövs histologisk bekräftelse. Lymfocytom försvinner sällan utan behandling med antibiotika.

Tidig och sen disseminerad borrelios

Om EM inte behandlas i tid sprids spiroketerna i vävnaderna, och inom c:a 6 månader kan hos 25 % av patienterna uppstå symtom från hud, nervsystem eller leder. Relativt sällan förekommer, symtom från ögon eller hjärta. Om EM inte bnehandlas alls, kan upp till 50% av patienterna få sena symtom. Dessa kan uppstå veckor, månader och t.o.m. år efter infektionen. Att man inte sett något hudutslag utesluter inte ovillkorligen att infektionen kan spridas.

Gränsen mellan tidig resp. senare disseminerande borrelios är inte alltid lätt att dra. Bakterien kan spridas till andra delar av kroppen redan i EM-stadiet, och ge upphov till symtom ftån nervsystemet, leder och hud (multipla EM) m.m. Symtom från nervsystemet är vanligast bland de tidiga formerna.

De senare formerna av infektionen blir allt sällsyntare i den mån de tidiga formerna upptäcks och behandlas så snart de upptäckts

Neuroborrelios

Tidig neuroborrelios är den vanligaste formen av disseminerad infektion. Den uppstår inom 6 månader efter sticket, ofta t.o.m. redan i EM-stadiet. Infektionen ger upphov till skador på perifera nerver och kranialnerver, vanligen i form av axonal mononeurit, men också neurit i brakialnervsknippet eller lumbosakralnervsknippet. Inflammation i centrala nervsystemet åstadkommer symtomfattig meningit eller smärtsam meningoradikulit, s.k. Bannwarths syndrom. En mer sällsynt men mycket viktig form av akut borrelios är cerebral vaskulit med symtom som vid TIA eller hjärnslag ("stroke"). I sådana fall kan pleocytos i likvor leda tankarna till borreliainfektion.

I mindre än 10% av neuroborreliosfallen förekommer symtomgivande encefalit eller myelit som kan påvisas vid magnetundersökning (MR).

Undersökningarna för att bekräfta misstanke på neuroborrelios skall göras innan man börjar behandlingen, men denna får inte dra ut på tiden.

Ansiktsnervsförlamning, facialispares, är en form av perifer neuroborrelios som hos 2/3 av patienterna åtföljs av lymfocytär meningit. Här behövs omedelbart insatt antibiotikabehandling .

Neuroborreliosen betecknas som en sen form av borreliainfektion om symtomen har pågått utan behandling i över 6 månader. Vävnadsskadan har då framskridit, fokalsymtom kan ha utvecklats, och funktionsnedsättningen kan vara bestående. Om hjärnans innerhinna (ependymet) inflammeras kan obstruktiv hydrocefalus bli följden.

Borrelios med symtom från stöd- och rörelseorganen

Redan i borreliosens EM-stadium kan migrerande led- och muskelsmärtor förekomma utan objektiva tecken på inflammation. Symtomen avklingar tillsammans med EM-utslaget. Ledsmärtor kan uppkomma hos både barn och vuxna några veckor eller månader efter fästingsticket (i medeltal 6 månader) och föregås ofta av allmänt illabefinnande, periartikulära smärtor, samt ömhet och smärtor i muskler och senor. En typisk sjukdomsbild är mono- eller oligoartrit i stora leder, med riklig vätskebildning i leden.. Symtomgivande tendinit, bursit och entesit kan samtidigt förekomma, men med påfallande lätta smärtor eller lokala inflammationssymtom Borrelia-artrit ses sällan i flera leder på en gång.

Ledsymtomen pågår i veckor eller månader, lugnar sig sedan, och återkommer efter några veckor. Detta kan fortgå under ett par års tid, varefter självläkning kan ske. Hos upptill 3% av patienterna följs initialsymtomen av kronisk erosiv artrit med bestående funktionsstörning i leden.  

Allmäntillståndet hos en patient med borrelia-artrit är vanligen gott. Temperaturstegring och lokal lymfknutereaktion är rätt vanliga. Leden är svullen och något ömmande, ofta vätskefylld, och hudtemperaturen över leden är förhöjd. Svullnaden försvårar rörligheten i leden.

Differentialdiagnoser är reaktiv artrit, ledpsoriasis, virusartrit, annan bakteriell infektion, osteoartrit, gikt, pseudogikt, atypisk reumatoid artrit, sarkoidos, trauma osv. Det är viktigt att man gör eventuella differentialdiagnostiska undersökningarna genast.

De allmänna inflammationsreaktionerna som sänka, blodleukocyter och CRP är vanligen endast lätt förhöjda.

Artriten reagerar bra på antibiotikabehandling; mer ån 90% av patienterna blir återställda. Kontinuerlig antibiotikaresistent borrelia-artrit är en sällsynthet.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

ACA är en sen, disseminerad hudborrelios som uppstår månader eller år efter infektionen, vanligen på sträcksidan av händer eller fötter. Ospecifika tecken är långsamt tilltagande blåaktig svullnad och småningom atrofi av huden. Fibrotiska knölar förekommer ofta. I det inflammerade hudområdet kan förekomma ömhet och smärta. Lokal känselnervsstörning hör ofta till sjukdomsbilden, och symtom från leder och senor är vanliga.

De differentialdiagnostiska alternativen är många, t.ex. utbredd nodulär gikt, reumatoid artrit, kronisk venös insufficiens, skleroderma m.m.

 

Wahlberg P. Nyman D. Lymen borrelioosi. Lääkärin tietokannat/Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2012.